Dolu podpísaný/-á Meno a priezvisko: ………………………………………………………………………………………………………..
Bydlisko:
……………………………………………………………………………………………………………………..
týmto odvolávam svoj súhlas, ktorý som poskytol/ PATRIA n. o., Drienovecké kúpele 497, 044 01 Drienovec, IČO: 31257313, na spracúvanie mojich osobných údajov na nasledovný účel:
……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….
Beriem na vedomie, že odvolanie nemá vplyv na zákonnosť spracúvania mojich osobných údajov prevádzkovateľom pred týmto odvolaním.
V …………………………………………., dňa ………………………..
…………………………………………..
Podpis dotknutej osoby